Fyll i uppgifter för att lämna in bildbidrag till antologin om dissociation

Här fyller du i uppgifter om dig och din bild för antologin om dissociation. Själva bilden skickar du till antologiprojektet@gmail.com.

Obs att du måste skicka bilden från samma e-postadress som du anger här i formuläret. Det är också den e-postadressen jag kommer använda för att kontakta dig kring din medverkan i antologin.

Svarar du inte ja här kommer din bild inte kunna vara med på bokens omslag.
Ange vilket du skulle vilja ha.
Jag kommer inte använda personnumret till något annat. Vill du inte ha något presentkort, skriv bara ett X.