Trauma och trötthet: Vem blir sjuk? Och vems sjukdomar är viktiga?

Innan jag går vidare och skriver lite om vad jag faktiskt hittat om trauma/PTSD och utmattning vill jag stanna upp och skriva lite om det jag tycker finns någonstans mellan raderna. De frågor som rör sig i mig. För kanske finns det en anledning till att man när det kommer till utmattning mest skriver om arbetsrelaterad stress.

Såklart är det viktigt att uppmärksamma när stress i arbetslivet gör människor sjuka, det är faktiskt helt orimligt att vi har skapat sammanhang där så många jobbar sig sjuka. Och då inte bara för att de är prestationsprinsessor eller drivs av en vilja att vara perfekta (som man kan tro om man läser en eller annan bok om utmattning), utan för att många är instängda i arbetsmässiga sammanhang där man har lite makt, mycket ansvar, för lite chans till återhämtning, kanske knappt tid att gå på toa, ta hand om sig, utan hela tiden kör över sig själva, för att det inte finns något val. Det är verkligen viktigt att titta på de faktorer som gör människor sjuka och försöka förändra så att vi kan ha liv som går att leva, även arbetsliv.

Det är inte det, att jag tycker att det är fel att fokusera på stressfaktorer i arbetslivet. Det är mer att det är fel när man bara fokuserar på det. Men jag tror inte det är en slump. Som jag upplever sjukvård och sjukförsäkringssystem, och det jag hör människor berätta om det, så blir det mer och mer fokus på arbete. Sjukvården verkar alltmer ha fokus på att rehabilitera en så man kan återgå till arbete, snarare än att ha fokus på att man ska bli frisk. Och visst, det är viktigt, arbete är centralt på många sätt i människors liv, och jag önskar verkligen att jag kunde arbeta och försörja mig själv, det har jag önskat länge. Men det är ju ändå inte allt. Hur man mår spelar roll även om man inte kan jobba. Ändå verkar behandlingarna få större fokus på att rikta sig till de som ligger hyfsat nära att kunna återgå till arbete. Det är där man lägger kraften, där det verkar spela roll. För det som har störst betydelse är att människor ska kunna arbeta.

Tänker man så är det inte så konstigt om det i texter om utmattning handlar om arbete, för det är ju det som är det viktiga. Vad är det som gör att människor inte klarar att arbeta? Faktorer i arbetslivet? Då får man titta på det. Och de som har haft ett arbete de blivit sjuka av har större chans att återgå till arbete än de som kanske aldrig jobbat, eller varit sjukskrivna långa perioder. Som är fallet för många av oss med psykiska traumaskador. Vi blir inte riktigt lika viktiga eftersom det inte är säkert att vi kan ta oss så långt som till arbete, och är inte vård rätt bortkastad att ge oss då? Ok, så tror jag inte att så många tänker, inte så tydligt, men vi kan lätt hamna längre ner på prioriteringslistan. Kroniker och vad som ses som potentiellt hopplösa fall vill de flesta helst slippa ha på sitt bord. Med det tänkande och de ersättningssystem som finns är det mer kostnadseffektivt att behandla de som har mindre problem och är närmare arbetsmarknaden. Ibland låter det som att vi andra knappt finns, när man lyssnar på debatter och sådär.

Och en annan faktor som jag tror spelar roll i det här sammanhanget är att vården liksom utgår från att den som är sjuk är en frisk och normfungerande människa. I forskningen är det i stort sett alltid såna människor som undersöks, eftersom det bara är då man vet vad som beror på just den sjukdomen eller det tillståndet man undersöker. När någon har flera tillstånd parallellt blir det mer komplicerat att bena upp. Och det räcker med att ha kontakt med vården för att inse det, att den utgår från det. Att det är friska människor som drabbas av sjukdom. Inte finns det stort utrymme för att inte orka eller klara saker, om man ska ha kontakt med vården. Ibland får man knappt ha nedsatt funktion som beror på de problem man söker för, och att ha andra problem parallellt verkar inte riktigt finnas som något reellt.

När man kommer till trauma, PTSD och dissociation är vården underdimensionerad. Jag tror att förståelsen ökar, och att det inte är okända fenomen på lika många håll fortfarande. Ändå är det ok för landsting att inte tillhandahålla någon specialiserad vård för PTSD, eller inte ha någon med rimligt långa köer. Och när det gäller dissociation så är tyvärr många kvar på nivån att det är något man kan välja att tro på att det finns, eller att inte tro på.

Om vi fortfarande har en bit kvar till att det ska finnas förståelse och behandlingar för de grundtillstånd man kan få som en följd av trauma, så är det kanske lite väl mycket begärt av mig att man ska bry sig om följdtillstånd, ha kunskap om dem, skriva om dem, behandla dem. Och i kombination med idén att det är friska människor som blir sjuka så faller ju lätt följdsjukdomar bort. Att man kan vara sjuk och bli sjuk, till och med bli sjuk på ett nytt sätt av de problem man hade. Och lägger man då till faktorn att det mest är nästanfriska människor nära arbetslivet som har sjukdomar som spelar roll på det sättet att man är ivrig att behandla, hitta lösningar, sätt att lindra, öka funktion osv, så är det kanske inte så konstigt ändå. Det där att traumatiserade liksom försvinner när det gäller utmattning.

Och lite konstigt är det ändå? Eftersom det är så många som rapporterar extrem trötthet, så många som har låg funktion, så många som är i stort behov av hjälp, även pga utmattning. Jag tycker det, kan inte låta bli att tycka det, hur jag än resonerar i mina tankar. Det är begripligt om man drar fram vissa perspektiv, men samtidigt är perspektiven i grunden obegripliga. Hur kan mindre problem vara mer prioriterade i vården? Hur kan så stort fokus ligga på arbetsförmåga? Och hur kan vi fortfarande vara så dåliga på att erbjuda vård till traumatiserade och så ofta hålla på att tjafsa om ifall trauman alls har nån betydelse för en persons mående?

Allt i det här inlägget är bara egna reflektioner. Jag kanske har fel i allt. Jag hoppas nästan det, för jag gillar inte det jag ser. Och jag vet också att det inte är hela sanningen. Att det alltid finns mer. Det finns många behandlare som förstår att man kan bli utmattad av trauman, många som bryr sig om och försöker hjälpa på de sätt som finns, oavsett hur långt ifrån arbetsmarknaden man står. Det finns många som är bra, också. Det är mer strukturerna som verkar ha halkat snett. Och jag tror kanske att det där att utmattning och trauman inte verkar ha något samband om man letar i litteraturen kan bero på det. Strukturer som halkat snett.

Trauma och trötthet: PTSD och utmattning, del 2.

Fortsättning på förra veckans inlägg.

Läser man i texter och böcker om PTSD ser det inte så mycket bättre ut än om man tittar i dem om utmattningssyndrom. Trötthet kan nämnas, men då ofta i en bisats eller som en inte alltför viktig sak. Samband med utmattning har jag mycket svårt att hitta något om överhuvudtaget.

Ett exempel finns i boken Psykotraumatologi. Jag tänkte att det var ett lovande ställe att leta på eftersom den tar upp olika typer av stressproblematik. Alltså både utmattning och PTSD i samma bok. Då borde man väl dra några paralleller? Men nej. I avsnittet om utmattning finns det inget om trauman, och i avsnittet om PTSD är detta vad man kan läsa:

”Nästan alla drabbade rapporterar en känsla av extrem trötthet, som ur ett psykologiskt perspektiv kan tolkas som ett sätt att försöka undvika den smärtsamma verkligheten. Tröttheten kan sannolikt till en stor del förklaras av den kraftiga och snabba höjningen av kortisolnivån.”

I nästa mening börjar man resonera kring undvikandebeteenden som en vanlig beteendeförändring vid PTSD.

En snabb analys av det som sägs: nästan alla som drabbas säger att de upplever en extrem trötthet. Nästan alla. Det är jättemånga, det borde ses som ett problem att lägga vikt vid. Men istället ger man mycket snabbt i dessa två meningar två olika tolkningar av tröttheten. Den första är att tröttheten är ett sätt att försöka undvika verkligheten. Eftersom man direkt efter det här om trötthet börjar resonera om undvikandebeteenden är det lätt att se det som en del av det. Att man efter ett trauma drar sig undan och använder tröttheten som ett skydd, en avskärmning, ett sätt att slippa exponeras för den verklighet där man blivit skadad. Fast i nästa mening säger man att tröttheten till en stor del kan förklaras med kortisolnivån. Detta har jag varit inne lite på i tidigare inlägg. Jag har inte utbildning och kunskap nog att förklara det på ett djupare sätt, men vid stress får man ett påslag av vissa hormoner, utifrån att man ska klara att handskas med den extrema situationen. En av de saker som händer i kroppen är att kortisolnivån ökar. Efter att traumat eller den stressande händelsen är över sjunker kortisolnivån igen, och då verkar det som att det normala är att bli mycket trött.

Det är alltså en helt annan förklaring än den psykologiska idén om undandragande och undvikande, eftersom den innebär att tröttheten är ett resultat av den fysiska reaktion man får vid extrem stress, och den fysiska reaktion man får när stressen är över och kroppen försöker återgå till det normala.

Eftersom nästan alla rapporterar att de upplever en extrem trötthet borde det vara intressant att fördjupa åtminstone lite, det här med hur hormonerna påverkar tröttheten, men en enda mening får det. Dessutom inklämt mellan en psykologisk förklaring och ett resonemang om undvikandebeteende. Det försvinner nästan helt, det är faktiskt lätt att missa det om man inte tittar noga efter just det.

Man är inte så glad för att göra kroppen till något centralt i PTSD, trots stresshormoner, fysiska symptom och trötthet. Eftersom vård och forskning har en så tydlig uppdelning mellan psykiskt och somatiskt är det väl logiskt. Men själv börjar jag bli riktigt trött på det här. Och i vilket fall förklarar det inte varför kopplingen mellan PTSD och utmattning i stort sett aldrig finns i litteraturen. Båda tillstånden är stressrelaterade och klassas därför som samma område och som att de tillhör det psykiska. Det finns inte riktigt någon logik i det, kan man tycka. Eller gör det ändå det? Ursäkta för cliffhanger, men fortsättningen kommer nästa vecka.

Trauma och trötthet: PTSD och utmattning, del 1.

Ok, när vi kommit såhär långt så känns det rimligt att titta lite på utmattning. Förklaringarna för hur stress fungerar och påverkar kroppen ser ungefär likadana ut oavsett om man läser på sidor om utmattning eller på sidor om PTSD. Helt enkelt för att det i grunden är samma mekanismer och på ett sätt liknande reaktioner, även om trauma är en extrem form av stress. Men där PTSD har karakteristiska symptom som flashbacks och drömmar som färgas av invasiva minnen så har utmattning istället trötthetssymptom som det mest karakteristiska.

Man kan läsa om diagnoskriterierna för utmattningssyndrom tex här, och ser då att det finns 6 olika kriterier. Kriterium B är att ”Påtaglig brist på psykisk energi eller uthållighet dominerar bilden.”. Kriterium A och C handlar om att man måste ha haft fysiska och psykiska symptom på utmattning i minst två veckor, där man i C kan läsa om de olika symptomen man ska ha för att uppfylla kriteriet. I A kan man läsa att det ska vara så att ”Symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex månader.”

Det fjärde kriteriet som kallas D innebär att de symptom man har ska orsaka nedsatt funktion eller signifikant lidande för personen. De två sista handlar om att utesluta andra orsaker till symptomen, där F säger att om man uppfyller kriterierna för depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom så blir utmattningssyndrom en tilläggsdiagnos.

Mer om utmattningssyndrom kan man läsa i en text från Socialstyrelsen som heter Utmattningssyndrom -Stressrelaterad psykisk ohälsa. Där går de lite djupare in på olika aspekter av utmattningssyndrom.

Som man kan se i det sista kriteriet så bygger inte utmattningssyndrom på att man inte har någon annan psykisk diagnos, tvärtom kan man ha den som tilläggsdiagnos. Dock står det inget om PTSD.

Överhuvudtaget står det extremt lite om trauman och PTSD när man läser om utmattningssyndrom. I socialstyrelsens skrift kan man hitta att trauma nämns en enda gång, och då står det att det tar lång tid för patienten att bli sjuk, och när hen söker vård är det ofta efter en akut försämring som kan komma plötsligt och ”inte sällan föregås av en traumatisk händelse eller en akut konflikt.” Det är allt. PTSD nämns inte som möjlig differentialdiagnos, inte som en diagnos där man kan ha utmattningssyndrom som tilläggsdiagnos, och trauma nämns inte som möjlig orsak till utmattning. Bara i det enda sammanhanget jag nämnt, att man efter en lång tid av stress kan bli akut försämrad av ett trauma.

I socialstyrelsens text kan man läsa om vilka som drabbas av utmattningssyndrom. Där står det: ”Utmattningssyndrom tycks vara speciellt vanliga hos personer med mycket människokontakt (personal inom vård, skola, omsorg, mellanchefer på företag). Det finns ännu inga entydiga resultat om vilka faktorer som kan vara predisponerande, men sådana kan väntas inom kort tid från de omfattande studier som pågår. Rylander och medarbetare beskriver att förekomsten av personlighetsstörning bland patienter med utmattningssyndrom och utmattningsdepression är låg, avsevärt lägre än bland patienter som vårdas inom psykiatrin för depressionstillstånd (20). Ett kliniskt intryck som delas av många läkare som intresserat sig för tillståndet är att det ofta rör sig om mycket ambitiösa personer som satsat hårt, kanske alltför hårt, på sitt arbete. Detta intryck stämmer väl överens med Hallsten och medarbetares tankar om att utbränning är speciellt vanlig hos dem som grundar sin självkänsla i sina arbetsprestationer.”

I diagnoskriterierna står det inte att man måste ha blivit sjuk av arbetsrelaterad stress, utan det står som sagt att ”symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex månader.” Som jag försökte redogöra för i det här inlägget så finns det anledning att tänka sig att människor med PTSD har en rad stressfaktorer/stressorer som till stor del beror på just PTSD:n, och det är vanligt att det är saker som pågår i mer än ett halvt år.

Alla med PTSD måste inte drabbas av utmattning pga det, på samma sätt som inte alla som lever med hög nivå av stress i arbetet måste göra det. Man har olika personliga sårbarheter och det finns också faktorer som kan verka förebyggande som minskar risken för att man ska bli utmattad. Men det är ändå märkligt att det bara verkar vara stress från arbetslivet som man ger uppmärksamhet och resonerar om när det handlar om utmattningssyndrom.

I somras bläddrade jag i en massa olika böcker om utmattning just för att jag ville hitta något om trauma. Jag hittade en bok som hette Kvinnligt, manligt, stressigt och tänkte att det ju måste vara rätt bok. Alla vet väl att kvinnor löper större risk att drabbas av PTSD och det måste väl spela roll när man tittar närmare på manligt och kvinnligt och det handlar om att bli sjuk av stress på olika sätt. Fast inte ens där fanns trauman med. Det var en intressant bok på andra sätt, som visade hur förändringar som lett till en ökad jämställdhet lett till att kvinnor numera ofta har både stress från traditionellt kvinnliga områden (familj, omsorg om relationer osv) och traditionellt manliga (prestationsbaserade), vilket man kan studera bland annat genom adrenalinpåslag i olika situationer. Män har inte genomgått samma förändring där, utan det är kvinnor som blivit mest förändrade och genom det ökat sin sårbarhet för att bli sjuka av stress, helt enkelt för att de sammanlagt utsätts för mer. Som sagt var det en intressant bok, men trauman och PTSD lös med sin frånvaro. Som i stort sett överallt när det handlar om utmattning.

Jag har fler trådar jag vill dra i vad gäller detta, men jag får fortsätta nästa vecka.

Trauma och trötthet: Lite småtankar

När man googlar runt och letar efter info om något hittar man så mycket som är intressant, men som kanske inte helt stämmer överens med det man tänkt skriva om. Så nu blir det ett inlägg med några såna saker, bara för att jag tycker det är synd om de inte får nämnas alls.

Det jag hittat som kanske är mest intressant är den här artikeln i Dagens Medicin. Vid stress ökar halten av kortison, det är en del av den normala stressmekanismen hos kroppen. Är någon stressad så borde man då alltså ha högre nivåer av kortison. Tidigare har man istället hittat lägre nivåer hos människor med PTSD, och i den här artikeln tar man upp att man nu också hittat lägre nivåer hos en grupp människor med utmattningssyndrom.

Man har länge tänkt att de onormalt låga nivåerna är ett resultat av långvarig stress, att HPA-axeln inte längre orkar producera lika mycket kortisol. Det som står i artikeln och som jag inte hört tidigare, är att man gjort tvillingstudier kring det när det handlat om PTSD, och då sett att en lägre hippocampusvolym och lägre kortisolnivåer istället är något medfött, inte resultat av långvarig stress. Och artikeln funderar på om det kan vara fallet också när man har låga nivåer vid utmattning. Om det är så, att det är medfött att man har lägre nivåer, så får man ju tolka nivåerna på ett annat sätt. Kanske människor med låg kortisolnivå har en sårbarhet för att lättare få PTSD eller utmattningssyndrom, och i så fall får man skapa en annorlunda modell, som kanske påverkar hur man behandlar eller förebygger tillstånden för dem som har en extra sårbarhet.

Man undersöker det vidare och vet inte än vilket som är det mest korrekta, så än så länge finns det inga fakta och man vet inte vilken av utgångspunkterna som är mest korrekt. Men intressant i vilket fall, tycker jag.

 

När jag sökte efter info om hur man kan tänka kring vilka stressorer som PTSD innebär hittade jag inte så mycket, men jag hittade Life Stressor Checklist (info om den finns här). Det var inte alls det jag sökte efter, men det är en lista med frågor för att kartlägga vad för händelser/stressorer någon varit med om, och som kan vara orsak till en traumatisering. På svenska hittade jag en liknande lista här: Life Events Checklist / Checklista för livshändelser, men det är inte riktigt samma.

Om man är ännu mer intresserad av olika bedömningsinstrument vid posttraumatisk stress kan jag rekommendera den här sidan på Uppsala universitets webbplats.

 

Som en sista sak att ta upp så hittade jag den här publikationen: The stressor criterion for posttraumatic stress disorder: Does it matter? Den handlar också om det kriterium som finns för PTSD-diagnosen som innebär att man måste ha varit med om en traumatisk händelse. De undersöker om det spelar någon roll vad man varit med om för typ av händelse, och kommer fram till att sett till symptom och hur sjuk man blir spelar det inte så stor roll. Tror jag i alla fall, jag orkade bara läsa abstract för texten, och är rätt trött i huvudet, men lite intressant tycker jag det är, så tänkte att jag länkar så den som är mer intresserad kan läsa själv (och förstå bättre än jag).

Trauma och trötthet: PTSD och stress, en reflektion

I de två senaste inläggen har jag gått igenom lite av vad stress är. (Inläggen finns här: Vad är stress? och här: Vad händer i kroppen vid långvarig stress?) Anledningen till att jag gjort det är för att jag insåg att jag måste börja där för att kunna koppla ihop trauma och trötthet. Mycket av tröttheten man kan få pga trauma hänger nämligen ihop med stress.

Det borde kanske inte vara så förvånande, det heter ju posttraumatisk STRESS till exempel. Traumaskador är på många sätt stresskador, skador som man fått av den extrema stress som ett trauma innebär.

I det här inlägget tänkte jag bara göra en snabb reflektion över hur de saker jag skrivit om i de senaste tre texterna hänger ihop, visa att de gör det.

I inlägget om vad stress är skrev jag att det är långvarig stress man kan bli sjuk av. PTSD är ett syndrom man kan få av extrem stress, men tillståndet innebär också stress, och det är en stress som varar under lång tid. Om man ser till stressorer kan man hitta en mängd av dem som antingen är en del av PTSD eller vanliga för människor med PTSD.

Att bli triggad är en stressor, och att leva med rädslan för att man när som helst kan bli triggad in i flashbacks är en annan. Jag har inte sett någon formulera det som att flashbacks är stressorer, det är väl ett ord som man brukar använda för mer vardagliga saker. Men om man tänker på saken är det klart att flashbacks är stressorer. Ett trauma innebär att man utsätts för en extrem stress, och en flashback innebär att man återupplever traumat. Även om återupplevandet kan vara av bara fragment av traumat brukar flashbacks innebära en väldigt stor stresshöjning. Mardrömmar som innehåller invaderande minnen är stressorer på samma sätt och sömnproblem av olika slag kan absolut ses som stressorer.

Att försöka hålla ihop, ha en fungerande yta, klara det som måste klaras i en vardag, kan vara så ansträngande om man lever med PTSD att egentligen alla delar av det kan ses som stressorer. Hypervigilansen som gör att man har nerverna på utsidan eller är extra känslig för alla tecken på hot, gör att till exempel att vara hemifrån eller vara bland andra människor i sig kan vara stressorer, även om inget händer eller man inte hamnar i flashbacks.

Ofta är man beroende av vård och myndigheter, och förutom att det kan vara extra stressande som traumatiserad att vara beroende av någon som är i auktoritetsställning, så får man tyvärr ofta räkna med att bli misstrodd, dåligt bemött och liknande, vilket såklart också är stressorer, både när det händer och när man oroar sig för att det ska hända.

Har man en dålig ekonomi för att man behöver vara sjukskriven, inte klarar att jobba heltid eller lägger alla pengar på terapi, så kan det vara ytterligare en stressor.

Har man blivit traumatiserad av någon man haft en nära relation till kan det leda till att man har dåliga relationer till exempel till andra i familjen, vilket är en stressor till. Och har man komplex PTSD med dissociation, eller om PTSD är nytt för en, så kan man ha svårt att förstå vad som händer och varför, och ovissheten är också en stressor.

Säkert finns det många fler exempel på vad som kan vara stressorer vid PTSD, det är i alla fall helt klart att om man har PTSD så lever man med massor av stressorer.

Tänker man på PTSD utifrån modellen om tre olika faser av stress, så kan man se det som att man i PTSD hela tiden rör sig mellan alarmfas, motståndsfas och utmattningsfas. I hyperviligans och när man blir triggad är man antingen nära eller mitt i en alarmfas, i flashbacks, mardrömmar eller dissociativa reaktioner kan man vara i motståndsfasen, och när man väl lyckas ta sig ur det hamnar man i utmattningsfasen.

Som faserna är beskrivna tror jag det är tänkt att de ska vara en lite längre tid, men som jag upplevt PTSD har det ofta handlat om att kastas mellan alarm och motstånd, och någon gång ibland hinna fram till utmattningsfasen. Sällan har det funnits tid att återhämta mig innan jag hamnat i en ny alarmfas.

Bristen på återhämtning i utmattningsfasen är det som gör att vi riskerar att bli sjuka av stressen. Det är inte så svårt att se att PTSD är ett tillstånd som inte bara skapats av stressen som trauman innebär, utan också ett tillstånd som med alla sina stressorer och det eviga pendlandet mellan alarm- och motståndsfaserna innebär en stor risk att man blir sjuk av den stress tillståndet innebär.

Balansen mellan energimobolisering och anabolism kan vara störd under lång tid, regleringssystemen kan sluta fungera normalt pga de stora påfrestningarna, och man kan även på andra sätt påverkas rent fysiskt. Det kan innebära att man blir sjuk på olika sätt, och bland annat kan man drabbas av olika typer av trötthet, som vid utmattning, fatigue och kanske också kronisk trötthet.